Vytvořit žádost o očkování

PACIENT

*
jakým způsobem vás můžeme v případě potřeby kontaktovat?
doporučujeme vybrat možnost EMAIL, takto můžete dostat další informace k očkování (pomocí sms neposíláme žádné informace)
žádné automatické potvrzení NEPOSÍLÁME
vyplňte váš email @

OČKOVÁNÍ

vyplňte, pokud si přejete recept zaslat pomocí SMS

SOUHLAS

Odesláním formuláře vyjadřujete souhlas se zpracováním osobních údajů obsažených ve formuláři.
Tyto údaje budou ve smyslu GDPR použity výhradně pro účely plánování očkování v této ordinaci a nebudou poskytnuty třetím stranám.

Vertical Tabs

Hlavní menu

by Dr. Radut